Cas clinique

Il s’agit d’un patient suivi depuis l’âge de 52 ans par un chirurgien orthopédiste pour une symptomatologie en rapport avec un canal cervical étroit.
A 57 ans, en raison de douleurs persistantes, non améliorées par le traitement médical et gênant l’activité professionnelle, le patient décidait de subir une intervention chirurgicale destinée à lever la compression nerveuse.

Celle-ci avait lieu le 17 mars. Elle consistait en une libération médullaire au niveau de C5-C6 et de C6-C7 avec greffe osseuse iliaque. L’intervention se déroulait sans incident en dehors de la blessure d’une veine épidurale traitée par tamponnement simple. 
A 13h, le patient était transféré en SSPI où il demeurait jusqu’à 17h15 sans qu’aucun événement anormal n’ait été noté sur la feuille de surveillance.
Au retour dans sa chambre, l’opéré était dans un état tout à fait satisfaisant, ce dont témoignait l’infirmière qui l’avait pris en charge, le chirurgien qui disait être passé le voir vers 18h30 ainsi que sa femme arrivée vers 20h auprès de son mari qui confirmait qu’il allait bien et parlait même au téléphone.

Vers 3 h, la femme de l’opéré qui était restée auprès de lui, appelait l’infirmière car son mari se plaignait d’une sensation d’étouffement et était très angoissé. L’infirmière faisait appel à l’anesthésiste réanimateur (ARE) qui était de garde dans l’unité de Réanimation de la clinique. Ce dernier qui ne connaissait pas ce patient et était occupé en réanimation, demandait à l’infirmière, après s’être assuré de l’absence de signes de détresse vitale,  de prévenir le chirurgien à son domicile. Dans l’attente, il prescrivait d’administrer à l’opéré 20 mg de Tranxéne®. Ultérieurement, l’infirmière disait ne pas se souvenir de cette demande de téléphoner au chirurgien mais avoir été choquée par la réponse apportée  par l’ARE, à son appel. Elle décidait d’aller chercher un moniteur de surveillance en SSPI pour le brancher sur le patient. D’après elle, les constantes-et notamment, la SpO2(oxymétrie de pouls)- n’étaient pas perturbées. Après aspiration pharyngée, oxygénothérapie et administration de Tranxéne®, l’état du patient s’améliorait et il s’endormait.
Vers 5 h, sur un nouvel appel de la femme du patient, l’infirmière constatait que celui-ci se tenait  la « gorge », la tête rejetée en arrière, en se plaignant de difficultés à respirer. La SpO2 n’était pas modifiée mais la PA était à 18 / 10 cm Hg. L’ARE présent en Réanimation était à nouveau appelé mais, après s’être fait préciser que les constantes vitales étaient normales, il demandait à nouveau qu’on appelle le chirurgien. Entre 5h et 7h, plusieurs aspirations pharyngées étaient pratiquées par l’infirmière qui était alors relayée par sa collègue de jour. Cette dernière trouvait le patient très angoissé et cyanosé mais la SpO2 n’aurait pas été « abaissée (?) ». Elle passait un troisième appel téléphonique à l’ARE qui refusait de se déplacer, arguant que le caractère d’urgence vitale ne lui était pas démontré et renouvelait sa demande d’appeler le chirurgien ce que l’infirmière –comme précédemment sa collègue de nuit- ne faisait pas.

Peu de temps après, le patient présentait un arrêt respiratoire puis cardiaque. Un massage cardiaque externe était immédiatement entrepris en même temps qu’un appel d’urgence était lancé à l’ARE de garde en Réanimation et au chirurgien. L’ARE arrivait vers 7h15- 7h20 et pratiquait une intervention trachéale à l’aveugle en raison d’un volumineux œdème du pharynx ne permettant pas d’exposer les cordes vocales. Le chirurgien arrivait vers 7h30. Après reprise d’une activité cardiaque, le patient était transféré dans l’unité de Réanimation de la clinique mais l’évolution se faisait vers un « état végétatif chronique » avec reprise d’une ventilation spontanée mais persistance d’un coma profond sans réaction adaptée aux stimulations.

Au cours de l’enquête déclenchée par l’assignation de l’anesthésiste réanimateur, du chirurgien et de la clinique, en septembre 2001 par la femme du patient agissant en son nom propre et au nom de son mari, Il était produit une note destinée au  personnel soignant et rédigée par la directrice de la clinique faisant état de la position retenue par l’ARE responsable de l’équipe anesthésique de la clinique,  – et qui était celui ayant endormi le patient--,  au nom de ses collègues pour l’appel des médecins lors de la période de garde. Cette note, diffusée en septembre 1999, indiquait qu’en cas de problèmes post-opératoires ne mettant pas en jeu le pronostic vital, les personnes à prévenir  étaient le chirurgien et/ou l’ARE présents lors de l’intervention.

Analyse des barrières de prévention

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Jugement

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